Socio número: 
E-      Clase: Activo Colaborador Especial Jubilado   

Fecha alta en IPA: (dd/mm/aaaa)

Apellidos:

Nombre:

DNI:   Nacido en:  

Fecha: (dd/mm/aaaa)

Domicilio:  

Población:

C.P.:   Provincia:  

Telefono/s:

e-mail:

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 DATOS PROFESIONALES

Cuerpo Policial:
Policia Local Mossos d'Esquadra Guardia Civil Policia Nacional Ertzaintza Otros   Núm. Professional:  

Clase: Agente Cabo Cabo 1º Sargento Sargento 1º Sub-Inspector Inspector Comisario Teniente Capitan Comandante Otro

Localidad destino:
  C.P.:  

Provincia:

Dirección:
 

Tel / Fax:

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 DATOS BANCARIOS
           (Es importante rellenar los 20 dígitos según normativa del  BANCO DE ESPAÑA)
           (Separa con guiones los diferentes módulos de números)

Núm.CC:  

Entidad:

Población:   Dirección:   C.P.:

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Por voluntad expresa deseo pertenecer a la Agrupación IPA Maresme: 

¡  Los campos resaltados en amarillo son requeridos e imprescindibles  !

Observaciones y sugerencias:

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